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什么是医疗保险?

来源:女性保险网          编辑整理:梁笑芬       更新时间:2012-10-24

 

问:一个专业的保险营销员在向客户推销保险理念的时候都会讲解保险投保的先后顺序,那么

医疗保险首当其重,其次才是其它的保险类别,那么什么是医疗保险呢?


答:医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社

会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职

工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。

起源发展

   医疗保险起源于西欧,可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功,家庭作坊被大工业所

取代,出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣,流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相

应的医疗照顾。可是他们的工资较低,个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地

组织起来,筹集一部分资金,用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定,而且是小范围的

,抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初,民间保险在西欧发展起来,并成为国家筹集医疗

经费的重要途径。   1998年12月,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗 相关

书籍保险制度的决定》(国发[1998]44号),部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革

工作,要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。

职能

   医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊

疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

   医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险

费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机

构给予一定的经济补偿。   

因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所

致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所

带来的经济损失。

范围

   医疗保险的范围很广,医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分,主要包含医生的门

诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。   

医疗费用是病人为治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费,还包括住院、

护理、医院设备等的费用。

种类

分类一

   医疗保险制度可以分为:   

①间接医疗保险制度。政府的社会保险机构与私人医疗机构签订合同,病人先自付医疗费,然

后再向社会保险机构报销其费用的全部或一部分。这类制度多见于西方工业化国家。   

②直接医疗保险制度。政府直接拥有并管理医疗机构,劳动者的医疗费用全部或部分由国家承

担。这类制度多见于社会主义国家。   

③基本医疗照顾。即预防性、治疗性和综合性的卫生保险服务。包括营养改善、卫生用水供应

 

、母婴照顾、对主要传染病的免疫、流行病的预防和控制,以及常见病的治疗等内容。这类制

度多见于发展中国家。享受医疗保险的条件,根据就业期限或交纳保险费的期限确定。通常情

况下,医疗保险的资格条件与疾病保险的资格条件相匹配,享受疾病保险现金补助者就可享受

医疗服务。中国的现行医疗保险制度,分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度和企业实

行的劳保医疗制度。医疗费用由国家或企业承担,80年代后期试行由个人负担部分费用的办法。

分类二

一、商业医疗保险    

报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。   

报销型医疗保险(普通医疗保险)是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般

分门诊医疗保险与住院医疗保险。   

赔偿型医疗保险(专项医疗保险)是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,

由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险(如癌症保险

)与重大疾病保险(10种、20种及30种等重大疾病保险)。 

上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普

通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中

明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保

险的一部分来组合成。   

二、津贴给付型医疗保险

  简而言之,津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关,无须提供发票。   
无论得了什么病,在治疗中花了多少钱,赔付标准不变。如果在多家公司投保,就能从多家公司得到理赔金,不管投保多少份都进行给付。这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿,如因病假所产生的收入损失、交通费用等。   
“锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说,如果已经参加了社会医疗保险,则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系,只要住院或者手术,保险公司就必须赔偿。   
投保案例陈女士,家庭主妇,30岁。为自己先生在三家保险公司各投保1份某保险公司的住院医疗保险(津贴型,200元/天,疾病住院,免赔3天)。今年8月,陈先生因病住院60天。出院后,陈先生不仅从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付,而且三家保险公司共计赔付杨女士36000元(200元/天*60天*3)的住院医疗津贴。   解析:杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关,不跟医疗费用产生任何关系。   
医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题,其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题,只有将基础的保障夯实,在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士,选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。   
保险原理在保险学中,有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用,其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间,因病假导致的工资损失,因此合同约定按住院天数给付补贴费用,它不考虑实际住院发生的费用,和实际经济损失无关,属于“定值保险” 的一种。  

 
三、费用型医疗保险   

  费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费,理赔时需要客户出具门诊或住院发票,理赔范围与“社保” 基本一致。   
无医保如何购买:首先投保费用型医疗保险因为根据现在的医疗水平,一般的疾病住院治疗时间为10天左右即可,投保费用型产品,合理住院医疗费用若按80%的比例报销,就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品,通常只能在第4天获得理赔,如果住院天数是10天的话,按每日津贴250元,可赔付1500元,相对而言,理赔的金额较少,而被保险人在住院10天内的开支应该远远大于这个数字,所以建议首先投保费用型,之后考虑购买津贴型。   
有医保如何购买:津贴型医疗保险和费用型医疗保险互补中国目前现行的社会医疗保险政策分为两个部分,一是门急诊费用,二是住院费用。一般来说,门急诊费用约有80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用,一般自己承担比例约为30%,而一笔10万元左右的大病住院费用,20%由自己承担。   
此外,社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用,社会医保是不报销的。除此之外,在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。   
所以,有医保的人投保住院医疗保险,可考虑购买费用型和津贴型互补。选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。   
四、社会医疗保险   
中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分,也是社会保险的重要项目之一。   
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。   
医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。   
中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是,随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化,这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。



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