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什么是重大疾病保险?
来源:女性保险网          编辑整理:梁笑芬       更新时间:2012-10-17

 

问:经常听到很多保险营销员宣传重大疾病保险的重要性,那么什么是重大疾病保险?重大

疾病保险的由来如何以及重大疾病保险包括哪些疾病在内呢?友邦保险的全佑一生‘七合一

’疾病保险中的重大疾病保障包括哪些呢?什么样的人适合购买重大疾病保险


答:重大疾病险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血

等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业

保险行为。根据保费是否返还来划分,可分为消费型重大疾病保险和返还型重大疾病保险。

重大疾病保险的发展历程 
 
重大疾病保险于1983年在南非问世,是由外科医生马里优斯巴纳德最先提出这 重大疾病保

险一产品创意的。他的哥哥克里斯汀巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。

马里优斯医生发现,在实施了心脏移植手术后,部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境

,无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的

经济压力,他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。   

1986年后,重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区,并得

到了迅速发展。   


1995年,我国内地市场引入了重大疾病保险,现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产

品。   

重大疾病保险在发展过程中,保障范围逐渐扩大,保障功能日趋完善,但该类产品的设计理

念一直延续至今。

使用规范

   为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品,保护消费者权益,结合我国重大疾病保

险 重大疾病保险发展及现代医学进展情况,并借鉴国际经验,中国保险行业协会与中国医

师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义(以下简称“疾病定义”)。   

为指导保险公司使用疾病定义,中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规

范》(以下简称“规范”)。   

根据重大疾病保险的起源、发展和特点,本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定

的疾病、疾病状态或手术。

适用范围

   本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展

情况的基础上制定,因此,本规范适用于保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重

大疾病保险。

使用原则

2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段

的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、

冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术 、终

末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于本规范疾病范围以内的

其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病

定义。   

2.2 根据市场需求和经验数据,各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范

围以外的其它疾病种类,并自行制定相关定义。   

2.3 重大疾病保险条款和配套宣传材料中,本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列

顺序排列,并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前;同时,应当对二者予以区别说明。   
2.4 保险公司设定重大疾病保险除外责任时,对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或

进行的手术,保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。

相关规定

  重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范 的具

体规定。   

3.1 重大疾病保险的疾病名称(详细定义请咨询相关的保险营销专员)   

被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。  
 

 

1
恶性肿瘤--不包括部分早期恶性肿瘤
18
严重脑损伤--永久性功能障碍
2
急性心肌梗塞
19
严重帕金森病--自主生活能力完全丧失
3
脑中风后遗症--永久性功能障碍
20
严重III度烧伤--至少达体表面积的20%
4
重大器官移植术或造血干细胞移植术--须异体移植术
21
严重原发性肺动脉高压--有心力衰竭表现
5
冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)--须开胸手术
22
严重运动神经元病--自主生活能力完全丧失
6
终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)--须透析治疗或肾脏移植手术
23
语言能力丧失--完全丧失且经积极治疗至少12个月
7
多个肢体缺失--完全性断离
24
重型再生障碍性贫血
8
急性或亚急性重症肝炎
25
主动脉手术--须开胸或开腹手术
9
良性脑肿瘤--须开颅手术或放射治疗
26
植物人
10
慢性肝功能衰竭失代偿期--不包括酗酒或药物滥用所致
27
I型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病
11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症--永久性功能障碍
28
严重溃疡性结肠炎
12
深度昏迷--不包括酗酒或药物所致
29
严重心肌病
13
双耳失聪--永久不可逆
30
多样性硬化
14
双目失明--永久不可逆
31
严重急性坏死性胰腺炎
15
瘫痪--永久完全
32
肌营养不良症
16
心脏瓣膜手术--须开胸手术
33
慢性呼吸功能衰竭
17
严重阿尔茨海默病--自主生活能力完全丧失
34
系统性红斑狼疮-III型或以上狼疮性肾炎

 

据国家卫生部2008年6月公布的数据表明:人的一生罹患重大疾病的机会高达72.18%。

目前重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上(还不包括恢复费用和误工费用)那么,

我们靠什么来抵御这突如其来的风险呢?   

  重大疾病保险简而言之就是以疾病为给付保险金条件的疾病保险。即只要被保险人罹患

保险条款中列出的某种疾病,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,都可获得保险公司的

定额补偿。

重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下三个基本特征:

一是“病情严重”,会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活;二是

“治疗花费巨大”,此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费

用。

三是不易治愈 会持续较长一段时间,甚至是永久性的。

重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途:

一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用;

二是为被保险人患病后提供经济保障,尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

保障数字化、确诊即给付

   购买了重大疾病保险,只要确诊的疾病是符合保险条款中的保障对象,那么就可以一

次性获得保险公司的给付,一方面不需要自己在病后垫付医疗费用,更重要的是减轻了个人

的医疗支出负担。   

例如:一个投保20万元的重大疾病保险,哪怕只缴费一年,只要罹患重疾后被确诊,都是按

照投保额20万元进行理赔,而非按照已缴费保险费进行理赔。假如年缴保费是5000元,第二

年首次罹患重疾,得到20万的理赔那么这个19.5万就是所谓保障最数字化的体现。

强制储蓄、专款专用

   如果说我们每十个人当中有九个人是因为重大疾病而身故,那么未来在重大疾病面前

,我们是否有一笔钱可以专款专用呢?   

有人可能会认为,如果高龄罹患重疾,所赔保险金大多数的资金都是自己过去积累的,感觉

似乎不划算。   

事实上,保险保障是一个过程,而非一个时间点。   

在同一个条款下人人平等,重大疾病保险前期的保障功能,使得保险公司承担了巨大的风险

机会,这是毋庸置疑的。因为重大疾病风险是不可预知的,谁也不能断言自己何时会得病,

我们不能等自己第四个馒头吃饱后来埋怨不该吃前三个馒头,我们也不可能一上来就吃第四

个馒头。

重大疾病保险人人都适合

  有的人会说,我有了社保而且单位福利很好,所以没有必要买重大疾病保险了?

(1)社保只报销因疾病引起的医疗费用,因意外伤害导致的医疗费用不能报销;社保不对

非工作期间发生的意外伤害和意外医疗责任进行赔付;无论意外身故还是疾病身故,社保都

是没有身故赔偿的,身故后只是返还当时个人账户的金额,而这部分的金额是很少的。   
(2)中国的社保报销或者单位报销首先是一个先支出再补偿的概念,这就意味着即使属于

赔付范围,你也必须先开支出去多少,才能在这个基础之上报销回来多少,而且我们报销的

数额不会大于开支总额。不在公费医疗药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。   
(3)社会医疗统筹基金对医保人员的保障是“保而不包”的,社保有起付线限制,额度内

的费用需要自付,住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对都比较高。   

(4)社保重在保障,支付的标准是以保障被保险人基本生活为前提。对于追求高品质的人

群来说是远远不够的。   

所以,对于没有医保的人来说,重大疾病保险尤其重要。而对医保覆盖对象来说,重大疾病

保险可作为一种必要补充。编辑本段购买注意事项 

关于重大疾病保险的定义 

在以前这曾经是保险消费者最大的难题,因为它们非常专业,而且各家保险公司的标准不一

,令人很难分析比较,今年中国保险行业协会与中国医师协会合作,已经对我国重大疾病保

险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范,今后人们投保重大疾病险,只要看哪

些疾病是在保障范围内即可。   


重大疾保险责任

通俗讲就是你买了这张保单后,保险公司承诺会为你做些什么,因此是最重要、最应理解清

楚的条款。如身故、全残给付是指如果被保险人在保险的有效期内不幸身故或全残,保险公

司将按照约定的金额理赔;重大疾病给付指被保险人被确诊为首次患约定的重大疾病中的一

种,保险公司将按照约定金额理赔;满期给付,通常会被人们理解成“保费返还”,是指保

险合同期满时,如果被保险人仍然健在,并且没有发生过大疾病的理赔,则保险公司将给付

满期保险金,保单宣告结束。   

责任免除

指保险公司按法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围,责任免除条款内容会在合同中

以列举方式规定。例如:自残、犯罪、吸毒、先天性疾病、艾滋病、战争、核辐射等等。在

投保前,应通读一遍这些责任免除条款,知道在哪些情况下,保险公司是不承担保险责任的。  

 
保费缴纳

条款中通常会写明投保人应当以什么样的方式缴付保费、缴费的最后时限等,投保人应当按照约定及时缴费,防止保单中止或者失效。    

保险金的领取

一旦发生保险事故后,客户应如何及时与保险公司取得联系并索赔,特别要注意应在多长时

间内向保险公司提出申请,申请时应提供哪些文件等,以免错失良机。 

在投保重大疾病险时,千万不要忽视阅读保险条款,尤其是那些与自己利益密切相关的内容

。否则签下了保单才觉得有所不妥,那就悔之晚矣。   

家庭购买多少重疾保险 为您支招  

首先要考量自身的经济状况、单位福利保障,测算出目前已经拥有的保障是多少。再假设不

幸罹患疾病需要花费的金额,费用主要来自三个部分:第一是医疗费用中社保不报销的自费

医疗费用及可报销部分需自付的部分。社保目前最高报销额度17万,1300元起付,大概报销

比例为85%。在此项费用中大概需要补充10万左右;第二是收入方面的补偿,也就是说在客

户生病不能工作的这段时间,收入停滞或减少带来的损失。一般罹患重疾至少需要2年以上

的休息时间;第三是后期疗养费用,比如吃营养品,请护工,理疗等等,大概的最少花费是

4到5万元左右。如果假设一个年收入10万元的白领,按照这三个花费的方向可以预估出最低

需购买的重疾险保障金额为35万元。   

确定好保障金额后,再开始分析目前家庭的经济情况,一般投入的保费在家庭年化总收入的

10%以内,在家庭每年净结余的30%以内,就不会对家庭经济造成很大的压力。目前市场中重

疾险,可以分为消费型产品,和返还型产品两个类别;返还型产品又分为三类,分别是:满

期退还保费;满期返还保额;终身期限的产品。消费型的产品一般比较便宜适合年轻人来购

买,30岁的男性投保35万保障,每年大概只要3000元保费。消费型、返保费、返保额、终身

四个重疾险类型按照同样保障的话,保费比例为1:2:3:3.2。   

四大重疾类型的属性

定期重大疾病保险

以重疾保障为主险,在一定期限内给于保障,一般采用均衡保费。这类重疾险最多保障期限

是30年,20岁买就只能保障到50岁,30岁买就只能保障到60岁,多一天都不行。需要说明的

是,这种保险虽然是主险,但是也属于消费型的,没有理赔则不能返还保费。


附加额外给付重大疾病保险

需要同时购买其它主险,例如同时投保终身寿险或者养老保险,属于消费型险种,自然费率

设计比较多见。也就是三十岁这一年只需要三、四百元,缴费至60岁后每年都要超过几千,

且不发生理赔时保费不能返还。身故给付现金是按照主险的保额进行理赔的。

附加提前给付重大疾病保险

需要同时购买其它主险,多数限定在同时投保终身寿保险(被保险人活着是拿不到钱的那种

保险就叫终身寿险),属于消费型险种。身故给付现金同样是按照主险保额进行理赔的。   
在这里,凡是看见有“提前给付”字样的附加重疾,需要了解它有个极为显著的特征——附

加的重疾一旦发生理赔,主险的保额要相应减去理赔数额。例如投保20万终身寿附加提前给

付重疾10万,如果发生重疾理赔得到10万,终身寿则要减去已理赔的10万,由20万变为10万

。如果终身寿和附加提前给付各投保10万,一旦发生重疾理赔,主险减后为零,保险合同就

会终止的哦。   

(至于为什叫提前给付,据说某公司的条款是只要确诊就会先支付50%的保额理赔)

两全主险捆绑附加重疾

多以生死两全保险为主险,捆绑附加重大疾病险。所谓两全险就是保障期限内身故保险公司

要给钱,保障期限后没有身故保险公司也要给钱的那种保险。这类保险的保险期限一般都在

80岁期满,附加上重疾后就成为过去最常见的有病赔病,无病返钱的那种保险。在这种保险

中,附加险是不标明费率的,已经计入两全主险费率中。但可以肯定的是,附加重疾是均衡

费率,而且附加的重疾险保障期等于两全险的期限,一般都在八十岁左右。编辑本段购买重

大疾病保险的

 

四个注意事项坚持最大诚信原则

   客户在投保时,对健康状况、年龄等,凡是影响保险公司同意承保或者提高保险费率

的重要事实,不能隐瞒或虚报,要履行如实告知的义务。

弄清所购保险的各项条款

   购买保险时,一些消费害不细看保险细则.这就有可能对自己应享有的权利和应履行

的义务不清楚,很容易造成权益受损。很多保险理赔纠纷就是由于投保人当初没有弄清保险

条款所致。同时,看清条款,也利于客户有合理的预期,毕竟保险公司不是“包管”公司。

保管好有关的单、证、票、据等。

   凡是与投保有关的单据,如投保单、保险单以及与病情有关的票证 如各种证明、病历

、发票等 ,都应妥善保管。因遗失此类票据而发生保险纠纷的事例也是屡见不鲜的。

注意险种的合理搭配

   单一品种的重大疾病保险其保障范围毕竟有限,所以最好根据自己的实际情况选择最

佳的险种组合,具体组合方案可请有关保险专业人士设计。

 



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